Questionario beneficiari

U.S.P.

SEZIONE 1: ANAGRAFICA

1.a Dati del/della richiedente:

ID (se già registrato)

Nome

Cognome

Data di nascita

Luogo di nascita

Nazionalità

Indirizzo

Numero di telefono

1.b Composizione del nucleo abitativo:

Adulti (18-70):

Minori (0-18):

Anziani (70-99):

Totale nucleo abitativo:

SEZIONE 2: CONDIZIONI DEL NUCLEO ABITATIVO

2.a Condizioni di salute:

Persone disabili:

note:

Persone con patologie croniche:

note:

Persone con patologie invalidanti:

note:

Altro:

2.b Status-Identità

Persone in possesso di cittadinanza italiana:

Persone in possesso di permesso di soggiorno valido:

Persone rifugiate:

Persone richiedenti asilo:

note:

Persone senza documenti:

note:

2.c Condizioni socio-economiche

Tipologia abitazione:

Importo mensile del canone/rata del mutuo - stato dei pagamenti:

Utenze e spese - stato dei pagamenti:

Reddito:

Persone occupate:

Tipo di occupazione:

Reddito mensile:

Persone che percepiscono sussidi:

Tipologia:

Importo mensile:

Istruzione e cultura:

Persone in età scolare:

Tipo di scuola e classe:

Conoscenza e comprensione della lingua italiana nel nucleo familiare:

basso

base

buono

SEZIONE 3: RICHIESTA ATTIVAZIONE SERVIZI

Richiede:

L’erogazione di beni di prima necessità non alimentari quali:

altro:

L’attivazione del servizio:

L’iscrizione al laboratorio:

A partire da (specificare data):

SEZIONE 4: RICHIESTA ATTIVAZIONE SERVIZI PER MINORI

Richiede come padre/madre/altra persona che esercita la patria potestà di: