Questionario Beneficiari

    U.S.P.

    Operatore

    Motivi dell’incontro (è possibile anche una risposta multipla)

    Altro (specificare)

    SEZIONE 1: ANAGRAFICA

    1.a Dati del/della richiedente:

    ID (se già registrato)

    Nome

    Cognome

    Data di nascita

    Luogo di nascita

    Nazionalità

    Indirizzo

    Domicilio (se diverso dalla residenza)

    Numero di telefono

    Email

    1.b Composizione del nucleo familiare:

    Totale nucleo familiare:

    Adulti (18-70):

    Minori (0-18):

    Anziani (70-99):

    SEZIONE 2: CONDIZIONI DEL NUCLEO FAMILIARE

    2.a Condizioni di salute:

    Persone disabili:

    note:

    Persone con patologie croniche:

    note:

    Altro:

    2.b Status-Identità

    Persone in possesso di cittadinanza italiana:

    Persone in possesso di permesso di soggiorno valido:

    Persone rifugiate:

    Persone richiedenti asilo:

    note:

    Persone senza documenti:

    note:

    2.c Condizioni socio-economiche

    Tipologia abitazione:

    Canone / Rata del mutuo - stato dei pagamenti:

    Utenze e spese - stato dei pagamenti:

    Reddito:

    Persone occupate:

    Tipo di occupazione:

    Reddito mensile:

    Persone che percepiscono sussidi:

    Tipologia:

    Importo mensile:

    Istruzione e cultura:

    Persone in età scolare:

    Tipo di scuola e classe:

    Conoscenza e comprensione della lingua italiana nel nucleo familiare:
     

    basso

    base

    buono

    SEZIONE 3: RICHIESTA ATTIVAZIONE SERVIZI PER MINORI

    Richiede come padre/madre/altra persona che esercita la patria potestà di:

    Nome

    Cognome

    Data di nascita

    Luogo di nascita

    Attivazione del servizio:

    Iscrizioneo:

    A partire da (specificare data):

    Allergie alimentari

    Se sì quali:

    Note generali aggiuntive: